Hoja de referencia sobre la historia dental

¿Cuál es el punto?

El objetivo de una historia clínica y un examen es reunir toda la información para poder elaborar un plan de tratamiento y hacerlo de una manera que fluya bien para que usted y el paciente se sientan cómodos.

Es posible que tu universidad ya tenga estas hojas que te obligan a usar, pero lo que te vamos a mostrar es lo que creemos que es el mejor orden para hacer las preguntas para que fluya bien. Este es un flujo que desarrollarás tú mismo a medida que veas más pacientes y que puedes cambiar para adaptarlo a ti y a tu estilo de interrogatorio.

Es importante recordar que, en realidad, existe una lógica detrás de hacer determinadas preguntas y que, por lo general, te acercan a un diagnóstico o dan como resultado una forma diferente de tratar a tus pacientes. Por ejemplo, si el paciente me dice que siente dolor al morder al comer, generalmente pienso que podría estar encaminándome hacia el diagnóstico de periodontitis periapical o síndrome del diente agrietado, mientras que si dice que tiene sensibilidad a las cosas calientes o frías, inmediatamente empiezo a pensar que podría ser algún nivel de pulpitis o sensibilidad dentinaria. Para que comprendas mejor por qué estas enfermedades te vienen a la mente, asegúrate de leer nuestro último blog sobre el diagnóstico.

Orden de historias

Entonces, la estructura es preguntarles cuáles son sus quejas (CO), tomar un historial de quejas presentadas (HPC), tomar un historial médico (MH), luego un historial social (SH), luego un historial dental pasado (PDH) y luego examinarlos y determinar si es necesario realizar más investigaciones para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento.

CO

Entonces, después de sentar al paciente en la silla y dejar de lado toda la charla intrascendente, debes preguntarle sobre su queja actual. Si se trata de una cita de emergencia y sabes que está allí por un problema, la frase que me gusta usar es " ¿Cómo puedo ayudarlo hoy? " o ​​" ¿Qué lo trae por aquí hoy ?". Si la cita es para un chequeo, una revisión o algo más, puedes decir "¿Ha tenido algún problema desde la última vez que lo vi?". Debes escribir la respuesta a esta pregunta con las propias palabras del paciente y, si hay múltiples quejas, asegúrate de numerarlas, de modo que también puedas tomar un historial de cada queja presentada por separado. La forma más estructurada de tomar un historial de una queja es con Sócrates. Cuando comencé a usarlo, me resultó útil simplemente anotarlo en una esquina de mis notas para no olvidarme de nada.

HPC - SÓCRATES

La primera parte de Sócrates es Sitio . Las frases que me gusta usar son " ¿Dónde está el dolor?" y "¿Puedes señalarlo con un dedo?"

Esta es una herramienta sencilla que le guiará sobre dónde buscar el dolor durante su examen.

Si lo describen como mal localizado, creo que puede ser una pulpitis irreversible. Si te pueden decir exactamente de dónde viene el dolor, puede ser una pulpitis reversible, hipersensibilidad dentinaria, periodontitis apical aguda o incluso un absceso periodontal lateral.

Y recuerda, no es necesario diagnosticar al paciente con solo un par de preguntas, sino que hacer todas las preguntas de tu historial te ayudará a crear un cuadro mental de las posibilidades y te ayudará a formar tu diagnóstico final después del examen.

La siguiente parte es Inicio y yo lo formularía así: ¿Cuándo empezó y qué estabas haciendo?

El momento en que se originó puede indicar mucho sobre cuánto pudo haber progresado una enfermedad en particular. Por ejemplo, la caries puede provocar pulpitis reversible, luego pulpitis irreversible a medida que avanza la bacteria, luego periodontitis apical y, finalmente, un absceso apical.

La importancia de preguntar qué estaban haciendo cuando empezó el dolor es cosas como, si dicen que estaba comiendo ositos de goma o que bebí agua fría, estás pensando en hipersensibilidad dentinaria o alguna forma de pulpitis, y si dicen que oyeron un crujido y luego empezó a doler, estás pensando en fracturar una restauración o una cúspide.

El siguiente punto de la lista es el carácter . Suelo preguntarles: " ¿Cómo describirías el dolor? " y, dependiendo de su respuesta, puedo preguntarles: " ¿Es agudo, sordo o punzante? ".

La técnica a utilizar es empezar con una pregunta abierta y si no te responden con tanta profundidad como te gustaría, puedes hacerles una pregunta más cerrada. Si describen el dolor como agudo me hace pensar en pulpitis reversible, hipersensibilidad dentinaria o síndrome del diente agrietado, mientras que si es sordo y pulsátil me hace pensar en pulpitis irreversible o incluso periodontitis apical aguda.

Luego viene la radiación . Simplemente les pregunto: ¿Se está extendiendo el dolor?

Algunas enfermedades, como las inflamatorias e infecciosas, se irradian y esto puede darnos una indicación de la gravedad de la enfermedad. Otros tipos de dolor, como la neuralgia del trigémino, la ATM y el dolor sinusal, también pueden irradiarse y afectar las estructuras dentales. Un paciente puede quejarse de un dolor de muelas que se irradia a la ATM. Su primera llamada de atención sería encontrar el diente que podría estar causando el problema y, si no encuentra nada, podría considerar que el origen del dolor está en la ATM y se irradia al diente en lugar de que el diente que causa el dolor se irradia a la ATM. Como dentistas, nos gusta buscar constantemente problemas en la boca, pero siempre debemos considerar las causas no odontogénicas del dolor y un dolor irradiado es una característica que podría indicar eso.

Otro factor importante a tener en cuenta es el dolor referido. Un paciente puede acudir quejándose de dolor en el lóbulo maxilar inferior, pero después de investigar más, descubre que el único diente con un problema está en el lóbulo maxilar inferior. ¿Cómo puede ser posible? Esto se explica con el concepto de nervios convergentes. Como puede recordar de su neuroanatomía de la cabeza y el cuello, hay mucha convergencia sensorial en áreas relativamente pequeñas del cerebro y, en este ejemplo en particular, los nervios sensoriales de la rama maxilar del trigémino, V2, y la rama mandibular del trigémino, V3, se unen y convergen en una única neurona de segundo orden. El cerebro entonces no puede determinar si el dolor se origina en V2 o V3, y el dolor se percibe en la ubicación incorrecta.

Después de la radiación hay factores asociados : para esto, me gusta preguntar " ¿ha notado algo más asociado con el dolor?" y, si es necesario, pregunto " ¿Algo como sangrado, mal sabor o hinchazón?".

Si hay mal olor, creo que se trata de alvéolo seco, pericoronitis o un absceso. Nuevamente, si desea obtener más información sobre estas enfermedades, consulte nuestro blog sobre el diagnóstico de enfermedades dentales. Si hubiera sangrado, pensaría que podría deberse a una mala higiene bucal y periodontitis, y si hubiera hinchazón, pensaría que se trata de un absceso o un traumatismo.

El siguiente punto de la lista es el tiempo . Les preguntaría: ¿cuánto dura? Si me dan una respuesta que no estoy buscando, les preguntaría: ¿dura segundos, minutos, horas o es constante? También les preguntaría: ¿te mantiene despierto por la noche?

La hipersensibilidad dentinaria o pulpitis reversible produce un dolor agudo y breve debido a las fibras A-delta. El dolor que persiste durante más tiempo y las despierta es más probable que sea una pulpitis irreversible debido a las fibras C.

El penúltimo en la lista son las exacerbaciones . Dos frases sencillas para usar aquí son ¿Hay algo que lo empeore? y ¿Hay algo que lo mejore?

Si empeora con cosas calientes, frías o dulces, piensa en hipersensibilidad dentinaria o pulpitis y si empeora cuando muerden, deberías pensar que hay algún tipo de infección periapical o síndrome del diente agrietado. También es importante preguntarles si han estado usando analgésicos y si les ha ayudado. Si dicen que sí, pregúntales qué medicamento has estado tomando y en qué cantidad. Si los analgésicos no han ayudado, esto apunta a una pulpitis irreversible. También es importante comprobar si hay una sobredosis y enviarlos a urgencias de inmediato. La cantidad recomendada de paracetamol es de 4 g/día y la ingestión de más de 75 mg/kg se considera una sobredosis.

Quiere saber cuánto ha tomado para comprobar si ha habido una sobredosis. La cantidad recomendada de paracetamol es de 4 g/día y una ingestión superior a 75 mg/kg se considera una sobredosis. Si cree que puede haber habido una sobredosis, debe hablar con su supervisor y considerar enviar al paciente a urgencias o llamar a la unidad de intoxicaciones de su hospital.

Lo último que quieres establecer en el HPC es la Gravedad – creo que una forma común de expresar esto es en una escala de 1 a 10, siendo 1 que no duele tanto y 10 que estás en agonía – ¿qué estás experimentando?

Esto es bastante subjetivo, pero lo uso para evaluar la urgencia del tratamiento y cuánto afecta sus actividades diarias.

Así que eso fue para el dolor, pero tenga en cuenta que puede usar aspectos de Sócrates para otras quejas. Por ejemplo, si vienen y dicen que mi diente se tambalea, comenzaría por preguntar qué diente y si le duele. Si no duele, entonces ciertos aspectos de SÓCRATES no se aplican, como el carácter del dolor, la radiación y el momento. En cambio, haría las preguntas que sí se aplican de Sócrates, como cuándo lo notó. ¿Es ese el único diente que ha notado? ¿Sangra cuando se cepilla (por lo que ese sería un factor asociado)? ¿Le impide comer (eso sería la gravedad en términos de si afecta su funcionamiento diario)?

Hay muchas otras quejas que podrías recibir, pero solo necesitas usar el sentido común y hacer las preguntas que correspondan.

Bien, ahora que has terminado de tomar el HPC, es importante resumir lo que te han dicho para que sepan que te preocupas y que has escuchado, y obviamente ayuda a comprobar tu comprensión de lo que han tratado de articular.

Mínimo

Después de haber tomado su historial de presentación, querrá tomar un historial médico completo. Un historial médico es importante porque puede alterar la forma en que trata al paciente. Lo más probable es que su universidad le dé una hoja con un orden establecido a seguir, pero lo importante aquí es aprender a usar el orden de una manera con la que se sienta cómodo. Creemos que es mejor que se lleve su hoja de historial médico a casa y piense en preguntas que se sienta cómodo para hacer. Uno de los órdenes que nos gusta bastante es trabajar a través del cuerpo de arriba a abajo y luego hacia afuera. En lugar de aburrirlo repasando todos y cada uno de los órganos del cuerpo, hemos incluido este orden en el documento a continuación con ejemplos de frases para usar. Hay algunas preguntas que queríamos destacar que sentimos que a menudo se pasan por alto. Por ejemplo, cuando un paciente le dice que tiene asma o que tiene convulsiones, es importante hacer preguntas de seguimiento y no solo anotar el asma.

Entonces, deberías preguntarles: ¿Cuánto tiempo hace que lo tienes? ¿Cuándo fue el último episodio? ¿Qué tan gravemente te afecta? Por ejemplo, ¿tienes convulsiones con las luces o la hipotensión te afecta cuando te recuestas en el sillón del dentista? ¿Recibir tratamiento dental empeora tu asma o te causa ataques de asma? ¿Tomas algún medicamento para ello? ¿ Sabes la dosis? ¿Llevas contigo tu inhalador? Y por último, ¡NO olvides preguntar sobre las alergias!

EL

Una vez que hayas tomado su Historial Social, debes pasar a tomar su Historial Social y hay 5 cosas que debes preguntar:

El primero es su ocupación : si trabajan en una fábrica de baterías, por ejemplo, la exposición constante al ácido podría provocar TSL debido a la erosión; o si solo trabajan en turnos de noche, por ejemplo, debe adaptar su OHI para que se ajuste a eso. También lo ayuda a evaluar su disponibilidad y disposición para comprometerse con un estilo de vida diferente y más saludable si eso es algo que necesita. Otro ejemplo es si el paciente tiene un plan de tratamiento complejo, debe asegurarse de que el paciente tenga la disponibilidad para poder comprometerse regularmente con sus citas.

En segundo lugar, fumar es un factor de riesgo importante para la periodontitis y el DBOH recomienda que demos un consejo muy breve "VBA" de manera oportuna en menos de 30 segundos. Usamos algo llamado las 3 A: preguntar, aconsejar y actuar. Por lo general, lo que hago es preguntarles si fuman, qué fuman y con qué frecuencia lo hacen. Les digo que tienen 4 veces más probabilidades de dejar de fumar con apoyo y termino preguntando: ¿quieres que te recomiende? Si dicen que sí, entonces lo haces, si no, mencionas que esta opción siempre está disponible si cambias de opinión en el futuro.

La tercera cosa que debes preguntar es sobre el consumo de alcohol . Las pautas indican un valor recomendado de no más de 14 unidades por semana y si han tomado más de 50 unidades por semana, debes tener en cuenta que podría causar complicaciones de sangrado con las extracciones y es necesario realizar una prueba de función hepática antes de la extracción.

La cuarta pregunta que debes hacer es sobre las drogas recreativas , y esto es importante porque pueden provocar muchas enfermedades. El consumo de drogas como el éxtasis, la cocaína, las anfetaminas y las metanfetaminas puede provocar rechinamiento de dientes y apretar la mandíbula (lo que también se conoce como bruxismo), lo que puede provocar el desgaste de los dientes. El desgaste de los dientes aumenta las posibilidades de que se agrieten los dientes y los dientes agrietados pueden provocar daños en los nervios. No tengas miedo de preguntarles cuándo las consumieron por última vez, ya que podría haber problemas de consentimiento si están bajo la influencia de alguna de ellas durante la cita.

La quinta pregunta que hago en la consulta de sueño es sobre la situación de vida del paciente y si tiene personas a su cargo . Si el paciente acude con TSL debido a un presunto hábito parafuncional, como rechinar los dientes por la noche, sería útil saber si tiene pareja, para que podamos decirle al paciente que le pregunte a su pareja si nota algo por la noche, como rechinar los dientes o incluso síntomas de apnea del sueño. Preguntar por las personas a cargo también podría ser útil para asegurarse de que haya alguien que pueda cuidar a los niños mientras están en la consulta.

PDH

Lo último que debe preguntar es su historial dental . Si está viendo al paciente en un hospital, debe preguntarle si está registrado con un dentista y con qué frecuencia visita al dentista . Esto le dará una idea de cuánto se preocupa por su salud bucal.

Preguntar "¿Ha recibido algún tratamiento en el pasado?" es una de las preguntas más importantes, ya que puede haber trabajos que de otro modo podría pasar por alto, especialmente para un ojo inexperto. También podría darle una pista sobre qué podría estar causando el problema. Por ejemplo, es posible que le digan que tienen una corona en un diente donde sienten dolor en este momento.

Finalmente, es importante preguntar "¿sueles sentir ansiedad cuando vas al dentista?" para que sepas lo cuidadoso que debes ser al mostrar u ocultar cosas como la anestesia local.

En esta sección, también debes preguntarles sobre su régimen de higiene bucal : yo siempre pregunto "¿Con qué frecuencia te cepillas?", "¿Durante cuánto tiempo te cepillas?", "¿Realizas alguna limpieza interdental como usar hilo dental?", "¿Utilizas un cepillo de dientes manual o eléctrico?" y, por último, "¿Qué pasta de dientes utilizas?". Las respuestas a estas preguntas te ayudarán a dar instrucciones detalladas sobre la higiene bucal en el futuro.

Por último, conviene preguntar brevemente sobre la dieta : suelo preguntar "¿qué comes en un día normal?" y suelo tener que insistir con preguntas como "¿te gusta lo dulce?", "¿bebes té o café?", "¿tomas refrescos o zumos?". No tienes que entrar en demasiados detalles sobre la cantidad y la frecuencia con la que lo haces. Estas preguntas tienen como objetivo indicar si es necesario que les des un diario de dieta.