Hoja de referencia para la planificación del tratamiento

El orden a seguir en la planificación del tratamiento es el siguiente: fase aguda, prevención, estabilización, tratamiento definitivo Y finalmente Mantenimiento . Así lo hemos redactado, pero es posible que tu universidad lo denomine de forma ligeramente diferente, así que tenlo en cuenta. A medida que sigas leyendo, todo cobrará sentido.

Fase aguda

La primera fase de cualquier plan de tratamiento debe ser la fase aguda, en la que básicamente se elimina el dolor del paciente y se abordan los problemas. emergencia o urgente Problemas.

Por lo tanto, algunos problemas requieren atención inmediata y necesitarán tratamiento el mismo día, y estos son: Problemas de emergencia como dolor dental intenso, hinchazón, infección sistémica o traumatismo en la cara o la mandíbula.

Mientras que algunos problemas no necesitan atención inmediata pero usted como dentista o paciente piensa que deben ser atendidos “ahora” o “pronto” y estos son los Problemas urgentes como dolor leve a moderado sin infección activa, rotura de dientes asintomática, pérdida de restauraciones y otros problemas puramente estéticos como una pequeña fractura de esmalte en un UR1. Estos son tratamientos que posponer no le causarán al paciente dolor innecesario ni riesgo de enfermedad sistémica.

Esta parte del plan de tratamiento suele pasarse por alto porque, al planificar el tratamiento, solemos empezar a pensar en todos los diferentes problemas restaurativos o periodontales, pero esta fase aguda es especialmente importante cuando se trata de construir una buena relación con sus pacientes. A veces, los pacientes acuden al hospital o a su consultorio solo porque no tienen otra opción y sienten dolor. Es posible que el dolor los haya mantenido despiertos por la noche y estén muy malhumorados y temerosos porque no saben qué tratamiento podrían necesitar. Ahora bien, si adopta un enfoque empático, averigua qué tratamientos son de emergencia o urgentes y los libera del dolor o les arregla el diente roto, es posible que haya convertido a un paciente ansioso que solo viene por emergencias en alguien que esté dispuesto a volver al hospital o a su consultorio para que pueda realizar el resto del plan de tratamiento. Esta puede ser una forma enorme de atraer nuevos pacientes a su consultorio y puede ayudar a los estudiantes de odontología a conseguir que los pacientes vuelvan para que puedan obtener sus totales.

Hay muchos problemas agudos y de emergencia diferentes y no los aburriremos revisándolos todos, pero hay una tabla para ustedes en el documento a continuación, que enumera los problemas agudos más comunes y algunas opciones de tratamiento para el corto plazo y las implicaciones del tratamiento a largo plazo.

Prevención

Después de la fase aguda del plan de tratamiento, es necesario considerar la prevención. La prevención debe estar presente en casi todos los planes de tratamiento que se redacten. Debe incluir instrucciones de higiene bucal, flúor, un diario de dieta y consejos. Existe un documento de Public Health England llamado “ Delivering Better Oral Health” (Cómo ofrecer una mejor salud bucal ) que todos los dentistas y estudiantes de odontología deben haber leído en algún momento. Abarca todo lo que se necesita saber para la prevención y se puede encontrar en el siguiente enlace. En la era moderna de la odontología, queremos dejar de tener que tratar constantemente las caries y centrarnos en prevenir su aparición en primer lugar. Por eso, la prevención va antes que la estabilización o el tratamiento definitivo. No conviene empezar a realizar ningún tratamiento periodontal ni empastes si el paciente todavía no se cepilla los dientes correctamente o no utiliza la pasta de dientes adecuada, porque el tratamiento periodontal o el empaste podrían fallar. Por eso, conviene hacerlo lo antes posible, idealmente en la primera cita.

Entonces, al escribir la prevención en el plan de tratamiento, dependiendo de sus necesidades, escribiría algo como “Prevención: – Instrucciones de higiene bucal, – Diario y análisis de la dieta, – Recetar pasta dental con flúor de 5000 ppm”

Estabilización

La siguiente fase es la de estabilización y está relacionada con la prevención, en el sentido de que queremos estabilizar la dentadura para evitar que empeore alguna de las enfermedades actuales. La única ocasión en la que no es necesaria una fase de estabilización en un paciente enfermo es cuando la fase de tratamiento definitivo eliminará la enfermedad de todos modos. Por ejemplo, en el caso de una limpieza bucal completa en una persona con dientes cariados que necesita prótesis dentales C/C, no tendría sentido empastarlas.

Las principales áreas que desea estabilizar son caries, periodontitis, pulpar o periapical y extracciones de dientes inservibles con reemplazo inmediato de espacios si es necesario. Ahora bien, si el paciente requiere TODAS esas cosas, no puede hacerlas una a la vez porque, digamos que solo hace periodontitis, sus caries podrían avanzar más. Aquí es donde entra la parte difícil de la planificación del tratamiento y explicaremos más adelante cómo puede manejar esto. Pero por ahora, expliquemos cada sección en el orden en que debe escribirla en su plan de tratamiento, para que comprenda mejor lo que incluyen, y luego le explicaremos cómo puede manejar varias secciones al mismo tiempo.

Periodontitis

La primera sección que hay que mencionar es la periodontitis. Lo principal que hay que tener en cuenta al redactar el plan de tratamiento de la periodontitis es el BPE del paciente.

Si su paciente tiene periodontitis perioral de 0 y 1, no tiene enfermedad periodontal y su tratamiento está cubierto por las instrucciones de higiene bucal que habrá anotado en la sección de prevención. Pero aún así, debe considerar sus factores de riesgo de tener periodontitis perioral en el futuro. Existe una lista completa de factores de riesgo, pero los principales son el tabaquismo, el alcohol y la diabetes. Debe evaluar y controlar estos factores de riesgo para todos los pacientes, no solo para aquellos con periodontitis perioral de 0 y 1.

Si el puntaje BPE más alto de su paciente es 2, deberá escribir "eliminar los factores de retención de placa" y anotar sus ubicaciones si se trata de una restauración que sobresale o una repisa, pero no necesita anotar todos los dientes que tienen sarro porque eliminaría todo el sarro cuando haga una escala supragingival.

Si la puntuación más alta de BPE de su paciente es 3, debe escribir “terapia periodontal inicial, incluida la escala supragingival, OHI, revisión a las 8-12 semanas”. Puede detenerse allí, y la mayoría de las personas lo hacen, para ser honesto, pero lo ideal es que en su plan de tratamiento también anote lo que sucede en la revisión. Por lo tanto, podría agregar “en la revisión, si BPE permanece en 3 o es 4, realice 6ppc y bolsas RSD ≥ 4 mm con anestesia local una vez que la OH sea adecuada + revisión a los 3 meses”.

Si la puntuación BPE más alta de su paciente es 4, debe escribir “6ppc + bolsas RSD ≥ 4 mm debajo de la AI una vez que la OH sea adecuada + revisión 3/12”.

La razón por la que se hace una revisión periodontal antes de realizar cualquier tratamiento definitivo es porque no tiene sentido colocar unas bonitas coronas y, más adelante, el paciente no limpia los márgenes y su periodontal empeora. Al mismo tiempo, hay que usar el sentido común en cuanto a lo que se puede lograr para un paciente en particular. Si la OH de alguien no mejora más que su estado actual, tal vez porque tiene artritis, por ejemplo, entonces se debe continuar con el tratamiento, pero posiblemente considerar una opción menos dañina.

Evaluar la capacidad de restauración

La siguiente sección que debe incluir es la revisión de los dientes inseguros. Mire su cuadro y pregunte "¿hay algún diente del que no estamos seguros de que se pueda restaurar?". Estos son dientes que tendrá que investigar más a fondo eliminando las caries y luego evaluando las opciones. Las opciones pueden ser un empaste, un tratamiento de conducto, una corona o una extracción. Pero solo lo sabrá después de haber eliminado las caries y pueda ver el alcance de las mismas. Explíquele todo esto al paciente y hágale saber el plan.

Caries

El siguiente paso es la caries. Debes mirar tu cuadro y preguntarte qué dientes tienen caries. En un diente, es posible que recién haya comenzado y esté en sus primeras etapas, lo que lo ha convertido en una lesión de punto blanco; puede haberse cavitado y estar solo en el esmalte o en la dentina, o puede estar en lo profundo de la dentina y estar invadiendo la pulpa. Cada uno de estos requiere tratamientos diferentes y debes saber cuál sería el tratamiento más adecuado y esto se basa en la extensión de la caries.

Si observa una lesión cariosa no cavitada, deberá tratarla aplicando barniz de flúor y controlarla para asegurarse de que no empeore.

Si se trata de una lesión cariosa más grande en la dentina, deberás perforar para eliminar la caries y rellenarla. En esta etapa, debes decidir con qué la rellenarás, que puede ser un material temporal como el CIV o el CIMR o un material de duración más media o larga como el composite o la amalgama.

Si el paciente tiene muchas caries, se desea estabilizarlas lo antes posible, por lo que se puede optar por estabilizarlas con un material de relleno temporal como el CIV, ya que se pueden estabilizar todas las caries más rápido en menos citas. En ese caso, en el plan de tratamiento se escribiría “estabilizar con CIV” y se anotarían los dientes. Intentar rellenar todos estos dientes con composites y amalgama llevaría demasiado tiempo y, en ese tiempo, las caries podrían empeorar mucho y, de repente, uno de los dientes podría necesitar un tratamiento de conducto.

Sin embargo, si el paciente no tiene muchas caries y se trata de solo unos pocos dientes, entonces puedes colocar una restauración a medio o largo plazo como composite o amalgama. Por lo tanto, en tus notas podrías escribir "Restauración directa" y anotar qué dientes.

Pulpar y periapical

El siguiente punto de la lista son los tejidos pulpares y periapicales. Aquí es donde se observa la historia clínica y las radiografías y se ve qué dientes necesitan tratamientos de conducto radicular. Por ejemplo, en la historia clínica se puede ver un LR6 cariado y en la radiografía había una gran radiolucidez apical y el diente tampoco respondía a las pruebas de sensibilidad. Todo esto indica la necesidad de un tratamiento de conducto radicular. En el plan de tratamiento dental se debe escribir “UR6 RCT o XLA” y luego explicar las dos opciones de tratamiento al paciente y decidir qué desea.

Extracciones

El siguiente paso es planificar la extracción de dientes inservibles, como por ejemplo, una raíz retenida o un diente móvil de grado 3 con más del 90 % de pérdida ósea.

Reemplazo de diente o dientes faltantes durante la fase de control de la enfermedad

Por último, es conveniente ofrecer soluciones temporales a los espacios vacíos. Habrá situaciones en las que será necesario ofrecerle al paciente una solución temporal mientras se lleva a cabo el resto del tratamiento. Esto podría deberse a que le falta un incisivo central superior o a que tiene dificultades para comer porque no tiene suficientes dientes en la arcada. Este tipo de problemas se pueden solucionar temporalmente añadiendo una prótesis dental a una prótesis dental existente o, si no tiene prótesis dental, pidiéndole a su laboratorio que le haga una prótesis parcial temporal.

¡Cómo hacerlo realmente!

Ahora que hemos cubierto todas las secciones de estabilización y hubo bastantes, ¿cómo se lleva a cabo todo esto y cuáles se hacen primero? Una forma de hacerlo es mediante la odontología de cuadrantes. En este caso, se observa toda la estabilización necesaria y se realiza uno o dos cuadrantes a la vez por cita. Ahora puede pensar: "¿Con qué cuadrante debería empezar?". Y ahí es donde puede decidir como dentista priorizando qué sección necesita ser atendida más temprano que tarde. En general, el tratamiento de lesiones cariosas profundas en dientes vitales, problemas pulpares sintomáticos e infecciones bucales agudas tiene prioridad sobre el tratamiento de la periodontitis crónica.

Por ejemplo, digamos que tienes un paciente que tiene periodoncia, que también necesita empastes, un tratamiento de conducto y una extracción de una raíz retenida. De todos estos, el principal que puede volverse problemático si se deja demasiado tiempo es la caries. Si tienes un diente que tiene caries profundas, debes priorizar el cuadrante con ese diente porque si lo dejas demasiado tiempo, la caries puede llegar a la pulpa y el diente podría necesitar un tratamiento de conducto. Entonces comienzas con ese cuadrante y en esa cita, puedes hacer todos los empastes en ese cuadrante y también realizar RSD en las bolsas ≥4 mm. En la siguiente cita, eliges el segundo peor cuadrante y haces lo mismo, luego puedes abordar el diente que necesita un tratamiento de conducto y así sucesivamente.

Mientras se lleva a cabo la periodoncia, los empastes y el tratamiento de conductos, puede hablar con el departamento de cirugía oral para programar una fecha para las extracciones. Una vez que tenga una fecha para las extracciones, puede hablar con el laboratorio de prostodoncia para tener una dentadura postiza inmediata lista para colocarse después de las extracciones.

Puedes ver cómo se manejan varias secciones de la estabilización al mismo tiempo, para garantizar que se realicen en la menor cantidad de citas posible y de manera que no se descuide ninguna sección. La clave es priorizar y ver qué diente necesita atención primero y comenzar con ese cuadrante.

Definitivo

La siguiente fase del plan de tratamiento es la fase definitiva o, como otros la llaman, la fase restaurativa. En esta fase, se busca llevar a cabo cualquier restauraciones directas que fueron estabilizados previamente con GIC, cualquier restauraciones indirectas como incrustaciones o coronas y también tratarás cualquier espacios faltantes con puentes, prótesis dentales o implantes.

Restauraciones directas

Así que comencemos con las restauraciones directas y las principales son compuesto , amalgama y GIC . Ahora bien, cuando estés planificando un tratamiento, es posible que no tengas que pensar necesariamente qué material vas a utilizar para cada empaste, pero es bueno planificar con antelación para poder hablar y decidir el plan con tu paciente. El composite se creó inicialmente para usarse en empastes anteriores, pero como ha mejorado cada año, ahora también se usa para empastes posteriores, especialmente fuera del Reino Unido. Pero bajo el NHS, el primer material al que se recurre para empastes posteriores sigue siendo una amalgama. Las amalgamas son buenas para empastes posteriores porque son más fuertes y más resistentes a las fracturas, y los estudios muestran que duran más que los composites. Ahora bien, supongamos que el NHS no limita tu elección de material, ¿qué usas para un empaste posterior? Repasemos algunas cosas que debes tener en cuenta. Uno de los factores principales es la preferencia del paciente. No importa cuánto le expliques al paciente todas las ventajas de la amalgama y que el riesgo con el mercurio es extremadamente bajo, si no quiere un empaste de plata o tiene alergia al metal, entonces la elección está hecha: usar composite. Si al paciente no le importa tener un empaste de plata, entonces tienes que ver qué tan grande es la cavidad. Si la cavidad es bastante pequeña, entonces tendrás dificultades para obtener retención con amalgama, por lo que tu mejor opción sería el composite. Si tienes una cavidad más grande para rellenar y tal vez incluso necesites reemplazar una cúspide, entonces es posible que quieras considerar la amalgama. Sin embargo, dicho esto, los composites son cada vez mejores y muchos dentistas argumentarán que los composites son igual de fuertes e incluso mejores que la amalgama, por lo que puedes y debes usar composite para restauraciones más grandes.

Restauraciones indirectas

Pasando a las restauraciones indirectas, tenemos incrustaciones , incrustaciones y Coronas . Las restauraciones indirectas se hacen en el laboratorio y deben adherirse o cementarse al diente. La primera son las incrustaciones, que solo cubren los hoyos y fisuras y, para ser honesto, rara vez se hacen. La idea es que son más resistentes a la abrasión y al desgaste oclusal en comparación con un composite directo, pero son más caras, requieren más tiempo en el consultorio del paciente, múltiples citas y son bastante complicadas de adherir a los dientes porque son muy pequeñas. Ahora bien, las incrustaciones parciales, por otro lado, tienen mucho más uso. Básicamente cubren una o más cúspides de los dientes posteriores y en el libro dice que la definición oficial es que cubre hasta cinco octavos y cualquier cantidad más que eso es una corona. Realmente no necesitaba saberlo, pero ahora lo sabes. Las incrustaciones parciales son una opción más mínimamente invasiva que las coronas y se utilizan para proporcionar cobertura de cúspides para fortalecer el diente, por ejemplo, si tiene una grieta o después de un tratamiento de conducto. Son mejores que hacer una incrustación compuesta directa porque una incrustación hecha en laboratorio será más fuerte y tendrá mejores contornos y contactos. Y son mejores que las coronas porque eliminan menos estructura dental. Sin embargo, a veces se pierde tanta estructura dental que la única opción sería hacer una corona.

Aquí hablamos un poco de cada opción pero revisa el documento a continuación donde tenemos una tabla con las opciones de tratamiento de las principales condiciones dentales.

Reemplazo de huecos

Ahora, después de las restauraciones indirectas, puede intentar reemplazar los espacios vacíos. Las opciones típicas son: puentes , dentadura postiza o Implantes . La elección del tratamiento dependerá en gran medida del presupuesto, el tamaño del espacio y las preferencias del paciente. Los puentes pueden ser una excelente opción para espacios más pequeños, las dentaduras postizas para espacios más grandes y los implantes pueden ser excelentes para ambos casos si el paciente puede pagarlos. Nuevamente, hay una tabla en el documento que presenta las diferentes opciones de tratamiento para diferentes espacios.

Entonces, ¿cómo se escribe todo esto en el plan de tratamiento? Si hay varios tratamientos restauradores, se pueden usar cuadrículas y enumerarlos. Comience con las restauraciones directas, escriba todos los dientes que planea rellenar y tal vez anote qué material planea utilizar. Luego, anote las restauraciones indirectas y anote cuál sería la restauración indirecta. Y, por último, cualquier reemplazo de espacios y nuevamente cuál es el reemplazo de espacios que planea colocar.

Mantenimiento

Después de la fase definitiva viene la fase de mantenimiento, en la que se visita al paciente a intervalos regulares para controlar su salud bucal y prevenir la aparición de enfermedades como la caries. El consejo general es realizar controles a los pacientes cada 6 meses, pero es posible que deba verlos con más frecuencia si eran pacientes con periodontitis o si siente que aún no han solucionado su dieta o régimen de higiene bucal. En esos casos, puede optar por revisarlos cada 3 meses. Este tipo de cosas cambian caso por caso y, por lo general, depende del dentista examinar al paciente en su conjunto y decidir con qué frecuencia debe ser revisado.

En estas citas, se busca reforzar las instrucciones de higiene bucal y los consejos sobre la dieta, recetar pasta dental con flúor si es necesario, volver a controlar la EPI o volver a hacer las tablas de bolsillo de 6 puntos si era un paciente periodontal, realizar una limpieza y pulido si lo necesita y realizar aletas de mordida actualizadas de acuerdo con las pautas del FGDP. También deberá controlar cualquier otra cosa que haya notado anteriormente, por ejemplo, si había un diente del que no estaba seguro en términos de si tenía caries o no, deberá verificarlo en cada cita y documentarlo.